KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN 1

I. Kehamilan dengan Hipertensi
A. Hipertensi Essensial
Merupakan penyakit hipertensi yang mungkin disebabkan oleh faktor heiditer serta dipengaruhi oleh faktor emosi dan lingkungan. Wanita hamil dengan hipertensi tidak menunjukkan gejala-gejala lain kecuali hipertensi. Terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu.
Hipertensi Essensial terbagi 2 yaitu :
a. Hipertensi Essensial ringan (tekanan darah antara 140/90 mmHg dan 150/95 mmHg)
b. Hipertensi Essensial berat (tekanan darah > 150/95 mmHg)
Yang paling banyak ditemui adalah Hipertensi essensial ringan. Hipertensi jarang berubah menjadi ganas secara mendadak hingga mencapai sistolik 200 mmHg atau lebih. Gejala-gejala seperti kelainan jantung, arteriosklerosis, perdarahan otak dan penyakit ginjal baru muncul setelah dalam waktu lama dan penyakit terus berlanjut. Kehamilan dengan Hipertensi essensial akan berlangsung normal sampai aterm. Pada kehaamilan setelah 30 minggu, 30 % dari wanita hamil akan menunjukkan kenaikan tekanan darahnya namun tanpa gejala.
Kira-kira 20 % dari wanita hamil akan menunjukkan tekanan darah yang mencolok, bisa disertai proteinuria dan edema (pre eklampsia tidak murni) dengan keluhan : sakit kepala, nyeri epigastrium, oyong, mual, muntah dan gangguan penglihatan (visus).
Hipertensi Essensial dijumpai pada 1 - 3 % dari seluruh kehamilan. Hipertensi ini lebih sering dijumpai pada multipara berusia lanjut dan kira-kira 20 % dari kasus Toksemia gravidarum.

Penatalaksanaan dalam Kehamilan :
1. Anjurkan untuk mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur, jika perlu konsultasikan ke ahli.
2. Anjurkan untuk cukup istirahat, menjauhi emosi dan jangan bekerja terlalu berat,
3. Cegah penambahan berat badanyang agresif. Anjurkan untuk diit tinggi protein, rendah hidrat arang, rendah lemak dan rendah garam
4. Awasi keadaan janin, dengan pemeriksaan seperti biasanya. Dapat juga dilakukan pemeriksaan monitor janin lainnya seperti elektrokardiografi fetal, ukuran biperietal (USG), penentuan kadar estriol, amnioskopi, pH darah janin dan lain-lain
5. Obat-obat yang diberikan :
- Anti-hipertensif : Serpasil, Katapres, Minipres, dll.
- Obat penenang : Fenobarbital, Valium, Frisium ativan, dll.
6. Pertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan baik yang muda maupun yang sudah cukup bulan jika ada tanda-tanda hipertensi ganas (Tekanan darah 200/120 mmHg atau pre-eklampsia berat), apalagi jika janin telah meninggal intra uterine. Tetapi keputusan untuk pengakhiran kehamilan tersebut sebaiknya dirundingkan dulu antar disiplin (seperti ahli penyakit dalam) dalam mempertimbangkan apakah terdapat ancaman bagi jiwa wanita tersebut.

Prognosis
Ibu : kurang baik, biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, payah jantung, dan uremia.
Janin : kurang baik karena adanya insufisiensi plasenta, solusio plasenta, janin tumbuh kurang sempurna; prematuritas dan dismaturitas. Angka kematian bayi 20 %.

B. Hipertensi karena Kehamilan
Hipertensi karena kehamilan adalah hipertensi yang terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan atau dalam 48 jam pasca salin. Lebih sering terjadi pada primigravida. Patologi telah terjadi akibat implantasi sehingga timbul iskemia plasenta yang diikuti sindrom inflamasi.
Risiko meningkat pada :
- massa plasenta besar (pada gemelli, penyakit trofoblast)
- diabetes melitus
- isoimunisasi rhesus
- faktor herediter
- masalah vaskuler

Hipertensi karena kehamilan :
- hipertensi tanpa protein atau edema
- pre-eklampsia ringan (PER)
- pre-eklampsia berat (PEB)
- Eklampsia

Hipertensi karena kehamilan dan PER sering ditemukan tanpa gejala, kecuali meningkatnya tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Terdapatnya proteinuria mengubah diagnosis hipertensi dalam kehamilan menjadi pre-eklampsia.

Penanganan :
Hipertensi karena kehamilan tanpa proteinuria :
Jika kehamilan < 37 minggu, tangani secara rawat jalan
- Pantau tekanan darah, proteinuria, kondisi janin setiap minggu
- Apabila tekanan darah meningkat, tangani sebagai pre-eklampsia
- Apabila kondisi janin memburuk, atau terjadi pertumbuhan janin terhambat (PJT), rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan
- Jika tekanan darah stabil janin dapat dilahirkan secara normal
- Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, malah dapat membahayakan janin.
- Manfaat aspirin, kalsium dan obat-obat pencegah hipertensi dalam kehamilan belum terbukti.

C. Pre Eklampsia
Merupakan akibat langsung dari kehamilan (murni), sebagai kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias : hipertensi, proteinuria dan edema. Pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah duertai dengan retensi garam dan air.

Klasifikasi :
Pre-eklampsia dibagi menjadi 2 golongan yaitu :
1. Pre-Eklampsia Ringan (PER)
(a) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring telentang, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam,
(b) Edema umum, kaki, jari tangan dan muka; atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih perminggu,
(c) Proteinuria kuantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau midstream
2. Pre-Eklampsia Berat (PEB)
(a) Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
(b) Proteinuria 5 gr atau lebih per liter
(c) Oligouria yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam
(d) Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan rasa nyeri di epigastrium
(e) Terdapat edema paru dan sianosis

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
(1) Gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi dan timbul proteinuria.
Gejala subyektif : sakit kepala di daerah frontal, nyeri epigastrium ;
Gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma, diplopia ; mual dan muntah.
Gangguan serebral lainnya : oyong, refleks meningkat dan tidak tenang.
(2) Pemeriksaan : tekanan darah tinggi, refleks meningkat, dan proteinuria pada pemeriksaan laboratorium

Penatalaksanaan
Pre-Eklampsia Ringan (PER)
Jika kehamilan < 37 minggu, dan tidak ada tanda-tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan :
- Pantau tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondidi janin
- Lebih banyak istirahat
- Diet biasa
- Tidak perlu diberi obat-obatan
- Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat dirumah sakit :
- Diet biasa,
- Pantau tekanan darah 2 x sehari, proteinuria 1 x sehari,
- Tidak perlu obat-obatan,
- Tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi kordis atau gagal ginjal akut,
- Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan :
a. Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda pre-eklampsia berat
b. Kontrol 2 x seminggu
c. Jika tekanan diastolik naik lagi maka rawat kembali
- Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan maka tetap dirawat
- Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan
- Jika proteinuria meningkat, tangani sebagai pre-eklampsia berat

Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi :
- Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 ml dekstrose IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin
- Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley atau terminasi dengan seksio sesarea.


D. Eklampsia
Eklampsia dalam bahasa Yunani berarti “Halilintar” karena serangan kejang-kejang timbul tiba-tiba seperti petir. Pada ibu penderita PEB, risiko menjadi eklampsia sangat besar dan dapat diikuti dengan koma.

Gejala gejala Eklampsia
Biasanya didahului oleh gejala dan tanda pre-eklampsia berat. Serangan eklampsia dibagi dalam 4 tingakat :
(1) Stadium Invasi (awal atau aurora)
Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar, kepala dipalingkan ke kanan atau kiri. Stadium ini berlangsung kira-kira 30 detik.
(2) Stadium Kejang Tonik
Seluruh otot badan jadi kaku, wajah kaku, tangan menggemgam dan kaki membengkok ke dalam; pernafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20 - 30 detik.
(3) Stadium Kejang Klonik
Semua otot berkontraksi berulang-ulang dalam waktu yang cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1 - 2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.
(4) Stadium Koma
Lamanya ketidajsadaran (koma) ini berlangsung selama beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya ibu tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik sampai 40 0C.

Komplikasi
- Lidah tergigit
- Terjadi perlukan dan fraktur
- Gangguan pernafasan
- Perdarahan otak
- Solusio plasenta
- Merangsang persalinan

Prognosis
Ibu : angka kematian sekitar 9,8 – 25,5 % untuk negara berkembang.
Biasanya disebabkan oleh : perdarahan otak, kegagalan jantung paru, kegagalan ginjal, infeksi, kegagalan hepar, dll.
Bayi : angka kematian di negara berkembang berkisar antara 42,2 – 50 %. Terutama dikarenakan hipoksia intrauterin dan prematuritas.

Kriteria Eden
Adalah kriteria untuk menentukan prognosis eklampsia yang terdiri dari :
(1) Koma yang lama (prolonged coma),
(2) Frekuensi nadi di atas 120 kali permenit,
(3) Suhu 103 0F atau 39,4 0C atau lebih,
(4) Tekanan darah lebih dari 200 mmHg,
(5) Konvulsi lebih dari 10 kali,
(6) Proteinuria 10 gr atau lebih,
(7) Tidak ada edema, edema menghilang.

Eklampsia ringan jika tidak ada atau hanya 1 kriteria yang timbul.
Eklampsia berat dan prognosis lebih jelek jika dijumpai 2 atau lebih kriteria.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan eklampsia sama dengan PEB. Dengan tujuan utama menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.
Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dn tanda eklampsia seperti hiperrefleksia dan gangguan penglihatanan sering tidak sahih.

Penanganan Kejang
- Beri obat antikonvulsan (lihat pada keterangan)
- Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker dan balon, oksigen)
- Beri oksigen 4 - 6 liter per menit
- Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan didikat terlalu keras
- Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasi
- Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu.

Penanganan Umum
- Jika tekanan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi (lihat pada keterangan) sampai tekanan diastolik di antara 90 – 100 mmHg
- Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau lebih besar)
- Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan
- Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria
- Jika jumlah urine kurang dari 30 ml per jam :
a. Hentikan Magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan I.V. (NaCl 0.9 % atau Ringer Laktat) pada kecepatan 1 liter per jam
b. Pantau kemungkinan edema paru
- Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
- Observasi tanda-tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap jam
- Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru
- Krepitasi merupakan tanda edema paru. Hentikan pemberian cairan I.V. dan berikan diuretik misalnya furosemid 40 mg I.V. sekali saja jika ada edema paru
- Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test). Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.


Keterangan :
Antikonvulsan
Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada PEB dan Eklampsia.
Cara Pemberian :
1. Dosis Awal
- MgSO4 4 g I.V. sebagai larutan 20 % selama 5 menit
- Diikuti dengan MgSO4 (50 %) 5 g I.M. dengan 1 ml lignokain 2 % (dalam semprit yang sama)
- Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4.
2. Dosis Pemeliharaan
- MgSO4 (50 %) 5 g + lignokain 2 % 1 ml I.M. setiap 4 jam
- Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir
3. Sebelum pemberian MgSO4 periksa :
- Frekuensi pernafasan minimal 16/menit
- Refleks patella (+)
- Urine minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
4. Stop pemberian MgSO4 jika :
- Frekuensi pernafasan < 16 /menit
- Refleks patella (-)
- Urin < 30 ml/jam
5. Siapkan antidotum :
- Jika terjadi henti nafas :
- Bantu dengan ventilator
- Beri kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10 %) I.V. perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.

Jika MgSO4 tidak tersedia, dapat diberikan diazepam, dengan risiko terjadinya depresi pernafasan neonatal. Dosis tunggal diazepam jarang menimbulkan depresi pernafasan neonatal. Pemberian terus-menerus secara intravena meningkatkan risiko depresi pernafasan pada bayi yang sudah mengalami iskemia uteroplasenta dan persalinan prematur. Pengaruh diazepam dapat berlangsung beberapa hari.

Cara pemberiannya :
Pemberian Intravena :
1. Dosis awal
- Diazepam 10 mg I.V. pelan-pelan selama 2 menit
- Jika kejang berulang, ulangi dosis awal
2. Dosis pemeliharaan
- Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer Laktat per infus
- Depresi pernafasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis > 30 mg/jam
- Jangan berikan > 100 mg/24 jam

Pemberian melalui Rektum :
- Jika pemberian I.V. tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per rektal, dengan dosis awal 20 mg dalam samprit 10 ml
- Jika masih terjadi kejang, beri tambahan 10 mg/jam
- Dapat pula diberikan melalui kateter urin yang dimasukan ke dalam rektum.

Catatan :
Diazepam hanya dipakai jika MgSO4 tidak tersedia.

Anti Hipertensi
Jika tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih, berikan obat antihipertensi.
Tujuannya adalah untuk mempertahankan tekanan diastolik diantara 90 – 100 mmHg dan mencegah perdarahan serebral.
Obat pilihan adalah hidralazin.
(a) Berikan hidralazin 5 mg I.V. pelan-pelan stiap 5 menit sampai tekanan darah turun. Ulang setiap jam jika perlu atau berikan hidralazin 12,5 mg I.M. setiap 2 jam
(b) Jika hidralazin tidak tersedia, berikan :
- labetolol 10 mg I.V. :
i. Jika respons tidak baik (tekanan diastolik tetap > 110 mmHg), berikan labetolol 20 mg I.V.
ii. Naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg jika respons tidak baik sesudah 10 menit
- Berikan nifedipin 5 mg sublingual. Jika tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5 mg sublingual
- Metildopa 3 x 250 – 500 mg/hari

II. Perdarahan Antepartum

Pendarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.

Klasifikasi
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
1. Kelainan plasenta meliputi :
(a) Plasenta previa
(b) Solusio plasenta (abruptio plasenta)
(c) Pendarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti :
- Insersio Velamentosa
- Ruptura Sinus Marginalis
- Plasenta Sirkumvalata
2. Bukan dari kelainan plasenta, biasnya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio, polip, varises yang pecah) dan trauma.

Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis
- Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu
- Darah segar atau kehitaman dengan bekuan
- Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks atau koitus Grande Multipara - Syok
- Perdarahan setelah koitus
- Tidak ada kontraksi uterus
- Bagian terendah janin tidak masuk pintu atas panggul
- Kondisi janin normal atau terjadi gawat janin Plasenta Previa
- Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap
- Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru
- Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan berwarna merah segar - Hipertensi
- Versi luar
- Trauma abdomen
- Polihiramnion
- Gemelli
- Defisiensi gizi - Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi)
- Anemia berat
- Melemah atau hilangnya gerak janin
- Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin
- Uterus tegang dan nyeri Solusio Plasenta
- Perdarahan intraabdominal dan atau vaginal
- Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi reganagan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak khas) - Riwayat seksio sesarea
- Partus lama atau kasep
- Disproporsi kepala / fetopelvik
- Kelainan letak/presentasi
- Persalinan traumatik - Syok atau takhikardia
- Adanya cairan bebas intraadominal
- Hilangnya gerak dan denyut jantung janin
- Bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas
- Nyeri raba/tekan dinding perut dan bagian-bagian janin mudah dipalpasi Ruptura uteri
- Perdarahan berwarna merah segar
- Uji pembekuan darah tidak menunjukkan adanya bekuan darah setelah 7 menit
- Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah - Solusio plasenta
- Janin mati dalam rahim
- Eklampsia
- Emboli air ketuban - Perdarahan gusi
- Gambaran memar bawah kulit
- Perdarahan dari tempat suntikan dan jarum infus Gangguan pembekuan darah

A. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan laahir (ostium uteri internal).
Normalnya, plasenta berimplantasi di bagian uterus, yaitu pada bagian dalam belakang (60 %) depan (40 %).

Klasifikasi :
Belum ada kesepakatan dari para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Dikarenakan pembagian tidak didasrkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya : pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis.

Klasifikasinya adalah sebagai berikut :
(1) Plasenta letak rendah (Low-lying plasenta) : tepi plasenta berada 3 – 4 cm
(2) Plasenta Previa parsial : sebagian ostium ditutupi plasenta
(3) Plasenta Previa Totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta

Faktor-faktor Etiologi
1. Umur dan paritas
- Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah 25 tahun
- Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
- Di Indonesia menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil, hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda di mana endometrium masih belum matang (inferior)
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta
4. Korpus luteum bereaksi lambat, di mana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6. Kadang-kadang pada malnutrisi

Diagnosis
Dapat ditegakkan dengan adanya beberapa gejala klinis :
1. Anamnesis
- Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit adalah perdarahan pada kehamilan setyelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
- Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent)
Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apa pun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.
Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas dan adanya darah-darah beku (stolsel).
2. Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah beku dan sebagainya.
- Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis
3. Palpasi abdomen
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
- Sering dijumpai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atau panggul
- Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
4. Pemeriksaan inspekulo
Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain.

Penanganan :
- Perbaiki kekurangan cairan atau darah dengan memberikan infus cairan I.V. (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat)
- Lakukan penilaian jumlah perdarahan :
(a) Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuritas
(b) Jika perdarahan sedikit dan berhenti dan fetus hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak

Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara noninvasif.
- Syarat Terapi Ekspektatif :
(a) Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
(b) Belum ada tanda inpartu
(c) Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hemoglobin dalam batas normal)
(d) Janin masih hidup
- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin
- Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau Ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan
- Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan
- Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan



Konfirmasi Diagnosis
Ultrasonografi
- Pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium. Jika diagnosis plasenta previa telah ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan
- Jika pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan kurang dari 37 minggu lakukan penanganan plasenta previa sampai kehamilan 37 minggu.

Pemeriksaan dalam di Meja Operasi
(a) Jika USG tidak tersedia dan usia kehamilan ≥ 37 minggu, diagnosis definitif plasenta previa dilakukan dengan melakukan PDMO (Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) dengan cara melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan serviks. Untuk tindakan ini diperlukan :
- infus terpasang dan tersedia darah
- dilakukan di ruang operasi dengan tim operasi yang telah siap
- periksa servikas dengan menggunakan spekulum yang telah didisinfeksi tingkat tinggi
(b) Jika telah terjadi pembukaan serviks dan tampak jaringan plasenta, diagnosis pasti plasenta previa, rencanakan terminasi persalinan
(c) Jika belum ada pembukaan serviks dan :
- Jika teraba jaringan lunak pada serviks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
- Jika teraba selapu dan bagian janin di daerah tengah dan tepi, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan persalinan dengan induksi.
(d) Jika masih terdapat keraguan diagnosis, lakukan pemeriksaan digital dengan hati-hati :
- teraba jaringan lunak pada forniks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
- teraba kepala janin yang keras, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan persalinan dengan induksi.
Catatan :
Tindakan ini tidak dianjurkan pada kondisi perdarahan banyak dan ibu dengan anemia berat.

Terapi Aktif
Rencanakan terminasi kehamilan jika :
- Janun matur
- Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
- Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin

B. Solusio Plasenta
Istilah lain dari Solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage, dan prematur separation of the normally implanted placenta.
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.

Klasifikasi
Menurut derajat lepasnya plasenta :
(1) Solusio plasenta parsialis
Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya.
(2) Solusio plasenta totalis (komplit)
Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya
(3) Kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam, disebut prolapsus plasenta.

Ada yang membagi menurut tingkat gejala klinik menjadi ringan, sedang dan berat.
Ada yang membagi menurut penyebabnya :
(1) Non Toksik
Biasanya ringan dan terjadinya sewaktu partus
(2) Toksik
Lebih parah, terjadinya biasanya pada kehamilan trimester ketiga, dan disertai kelainan-kelainan organik.

Etiologi
Sebab yang jelas terjadinya Solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori :
Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul di belakang plasenta disebut hematoma retroplasenter.

Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain :
(1) Faktor vaskuler (80 – 90 %) yaitu toksemia gravidarum, glomerulonefritis kronika, dan hipertensi esensial.
Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.
(2) Faktor trauma:
- Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau pertolongan persalinan.
(3) Faktor paritas
Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta 45 multi dan 18 primi.
(4) Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior dll.
(5) Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dll.

Frekuensi
Makin lanjut umur, makin besar kemungkinan terjadinya Solusio plasenta, karena pada umur lanjut kemungkinan mendapat arteriosklerosis lebih besar.

Diagnosis dan Gejala Klinis
Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan krater.
Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :
(1) Anamnesis
- Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut; kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, di mana plasenta terlepas.
- Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-reccurent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah
- Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi)
- Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis, tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar
- Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain
(2) Inspeksi
- Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan
- Pucat, sianosis, keringat dingin
- Kelihatan darah keluar pervaginam
(3) Palpasi
- Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan
- Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his
- Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas
- Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus tegang)
(4) Auskultasi
Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilag bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.
(5) Pemeriksaan dalam
- Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup
- Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun di luar his
- Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya. Plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan denagn plasenta previa.
(6) Pemeriksaan umum
- Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok
- Nadi cepat, kecil dan filiformis
(7) Pemeriksaan laboratorium
- Urin
Albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.
- Darah
Hb menurun (anemi), periksa golongan darah , kalau bisa cross match test. Karena pada Solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex) dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg %).
(8) Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

Skema :
No Klinis Solusio Plasenta Plasenta Previa Ruptura Uteri
1 Terjadinya Sewaktu hamil dan in-partu Sewaktu hamil In partu
2 Cara mulainya Tiba-tiba Perlahan-lahan Dimulai RUM
3 Perdarahan Non-reccurent Reccurent Bergantung pada pembuluh darah yang pecah
4 Warna darah Darah tua + darah beku Darah baru Darah baru
5 Anemia Tak sebanding dengan darah yang keluar Sesuai dengan darah yang keluar Perdarahan keluar dan di dalam
6 Toksemia gravidarum Bisa ada (-) (-)
7 Nyeri perut Ada Tidak ada + di SBR
8 Palpasi Uteri in-bois bagian-bagian anak sulit diraba Biasa dan floating Defans muskuler, meteoritis
9 His Kuat Biasa Hilang
10 DJJ (-) (+) (-)
11 Periksa dalam Ketuban tegang, menonjol Jar. Plasenta Robekan
12 Plasenta Tipis kreater cekung Ketuban robek pada pinggir biasa

Perdarahan pada Solusio Plasenta
Perdarahan pada solusio plasenta bisa mengakibatkan darah hanya ada di belakang plasenta (hematoma retroplasenter); darah tinggal saja di dalam rahim (internal haemorrhage = concealed haemorrhage); masuk merembes ke dalam amnion; atau keluar melaului vagina (antara selaput ketuban degan dinding uterus) yang disebut external haemorrhage (revealed haemorrhage).
Jika solusio plasenta lebih berat dapat terjadi couvelair uterus (apopleksi uteroplasenter). Dalam hal ini darah merembes memasuki otot-otot rahim sampai ke bawah serosa, bahkan kadang-kadang sampai ke ligamen latum dan melaului tuba masuk ke rongga panggul. Uterus kelihatan lebih besar, dinding uterus penuh dengan bintik-bintik merah hematom dari kecil sampai besar.
Ada 2 bentuk Couvelair Uterus yaitu :
(1) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus baik
(2) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus jelek, sehingga terjadi perdarahan postpartum.
Couvelair uterus terjadi karena berbagai teori, antara lain vasospasme, perubahan-perubahan toksik, adanya hematoma retroplasenter yang hebat, uterus yang terlalu regang atau a/hipofibrinogenemia.
Hal-hal tersebut menyebabkan peembuluh darah dinding uterus pecah.

Diagnosis Banding
- Solusio plasenta
- Plasenta previa
- Ruptura uteri

Komplikasi
(a) Langsung (immediate)
- Perdarahan
- Infeksi
- Emboli dan syok obstetrik
(b) Komlikasi tidak langsung (delayed)
- Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum
- A/hipo-fibrinogenemia dengan perdarahan postpartum
- Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia
- Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain

Prognosis
(1) Terhadap ibu
Mortalitas menurut kepustakaan 5 – 10 %, sedangkan R.S Pirngadi Medan dilaporkan 6,7 %. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi
(2) Terhadap anak
Mortalitas anak tinggi, menurut kepustakaan 70 – 80 %, Sedangkan di R.S. Pirngadi Medan dilaporkan mortalitas anak 77,7 %. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100 %. Selain itu juga tergantung dari prematuritas dan tindakan persalinan.
(3) Terhadap kehamilan berikutnya
Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada hamil berikutnya sering terjadi solusio plasenta yang lebih hebat dengan partus prematurus/immaturus.

Terapi
- Lakukan uji pembekuan darah. Kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukkan adanya koagulopati.
- Transfusi darah segar
- Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi), lakukan persalinan segera, jika :
(a) pembukaan serviks lengkap, persalinan dengan ekstraksi vakum
(b) Pembukaan serviks belum lengkap, persalinan dengan seksio sesarea

Catatan :
Pada setiap kasus Solusio plasenta, waspadalah terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan

- Jika perdarahan ringan atau sedang (di mana ibu tidak berada dalam bahaya) tindakan bergantung pada Denyut Jantung Janin (DJJ) :
(a) DJJ normal atau tidak terdengar, pecahkan ketuban dengan kokher
- Jika kontraksi jelek, perbaiki dengan pemberian oksitosin
- Jika serviks kenyal, tebal dan tertutup lakukan Seksio sesarea
(b) DJJ abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit)
- Lakukan persalinan pervaginam segera
- Jika persalinan pervaginam tidak memungkinkan, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

Koagulopati (Kegagalan Pembekuan Darah)
Koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Kondisi ini dapat dipicu oleh Solusio plasenta, kematian janin dalam uterus, eklampsia, emboli air ketuban dan banyak penyebab lain. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari perdarahan hebat, dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil hanya terdeteksi oleh tes laboratorium.

Catatan :
Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, perkembangan menuju koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera dengan cairan infus (NaCl atau Ringer Laktat).

Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan ini :
- Solusio plasenta
- Eklampsia
Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan :
- Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah,
- Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini berdasarkan ketersediaannya :
(a) plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg berat badan)
(b) sel darah merah packed (atau yang tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah
(c) kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen
(d) konsentrasi trombosit (jika perdarahan berlanjut dan trombosit di bawah 20.000)

C. PERDARAHAN KARENA PECAHNYA VASA PREVIA (Insertio Velamentosa)
Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
Vasa previa adalah menyilangnya pembuluh darah plasenta yang berasal dari insertio velamentosa pada kanalis servikalis. Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa.

Untuk menegakan diagnosis vasa previa agak sukar dan memerlukan pengalaman, disamping jumlahnya tidak terlalu banyak bila dapat ditemukan pada pembukaan dalam, maka satu-satunya sikap adalah mengirim penderita ke rumah sakit untuk persalinan dengan primer seksio sesarea. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.

D. PECAHNYA SINUS MARGINALIS (Ruptur Sinus Marginalis)
Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.

Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.

Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

E. Plasenta Sirkumvalata
Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.

Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

Referenci :
1. Syaifudin, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, YBPSP (BU 1)
2. Syaifudin, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, YBPSP (BU 2)
3. Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC
4. Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies
5. JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183
6. JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta
7. Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta
8. R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal
9. Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 — M-32
10. Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers
11. Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP

KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER I DAN II

1.ANEMIA KEHAMILAN
Yang dimaksud dengan anemia kehamilan adalah jika kadar hemoglon < 11 gr/dL pada trimester 1 dan 3, atau jika kadar hemoglobin < 10,5 gr/dL pada trimester 2
Tingkatan anemia
•Anemia ringan : 9-10 gr/dL
•Anemia sedang : 7-8 gr/dL
•Anemia berat : < 7 gr/dL
Gejala : pucat, mudah pingsan, TD normal, gejala klinik dapat terlihat pada tubuh yang malnutrisi

Jika hasil pemeriksaan kadar hemoglobin tidak akurat, hal ini mungkin akibat dari kadar LED darah yang cepat ataupun spesimen yang tidak tercampur dengan baik.

Pembagian anemia
•Anemia defisiensi besi
•Anemia megaloblastik
•Anemia hipoplastik
•Anemia hemolitik

a.ANEMIA DEFISIENSI BESI
Adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat dari kekurangan zat besi
Patofisiologi
•Darah meningkat 50% dalam kehamilan (hipervolemia), penambahan sel darah tidak sebanding dengan plasma darah (plasma 30%, sel darah 18%, Hb 19%)
•Terjadi pengenceran darah dan Pembentukan sel darah merah terlalu lambat
•Volume darah bertambah sejak usia kehamilan 10 minggu dan Puncaknya penambahan darah pada usia kehamilan 32-36 minggu

Etiologi
•Makanan tidak cukup mengandung zat besi (Fe)
•Komposisi makanan tidak baik untuk penyerapan
•Adanya gangguan penyerapan (penyakit usus)
•Kebutuhan Fe meningkat

Gejala klinis
•Data subjektif : ibu mengatakan sering pusing, cepat lelah, lemas, susah bernafas
•Data objektif : konjungtiva pucat, muka pucat, ujung-ujung kuku pucat

Komplikasi
•Trimester 1 : missed abortus, kelainan kongenital, abortus
•Trimester 2 : partus prematurus, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (PJT), asfiksia, gestosis/manifestasi keracunan karena kehamilan, IQ bayi rendah, dekompensasi kordis)
•Trimester 3 : gangguan his primer dan sekunder, janin lahir anemia, persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah

Pemantauan
•Periksa kadar Hb setiap 2 minggu
•Bidan memberikan suplemen zat besi kepada kliennya yang memeriksakan diri
•Efek samping berupa gejala gangguan gastrointestinal : konstipasi, diare, rasa terbakar di ulu hati, nyeri abdomen dan mual

Pencegahan
•Sulfas ferrosus 1 tablet/hari
•Anjurkan makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung vitamin dan mineral
•Pemberian preparat besi
•Pemeriksaan kadar Hb pada trimester 1 dan 2
•Pemberian vitamin C untuk membantu penyerapan zat besi. Penyerapan zat besi yang terbaik adalah pada waktu perut kosong
•Susu dan antasida dapat mengurangi penyerapan zat besi
•Hindari kafein, misalnya kopi dan teh
•Sebelum dan selama kehamilan mengkonsumsi makanan yang kaya zat besi, asam folat dan vitamin B

Penatalaksanaan
•Oral : pemberian fero sulfat,/fero gluconat/Na-fero bisitrat 60 mg/hari, 800 mg selama kehamilan, 150-100 mg/hari
•Parenteral : pemberian ferum dextran 1000 mg (20 ml) IV atau 2×10 ml/IM

b.ANEMIA MEGALOBLASTIK
Adalah anemia yang terjadi karena kekurangan asam folat
Peran asam folat
•Untuk pertumbuhan dan replikasi sel
•Mencegah terjadinya perubahan pada DNA yang dapat menyebabkan kanker
•Penting dalam pembentukan sel
•Darah merah membutuhkan asam folat
•Membantu perkembangan janin

Gejala
•Tangan atau kaki kesemutan dan kaku
•Kehilangan sensasi sentuh
•Kehilangan kemampuan indera penciuman
•Sulit berjalan dan terlihat goyah
•Demensia (kehilangan kemampuan psikis atau mental)
•Kejiwaan terganggu (halusinasi, paranoia, psikosis/gangguan jiwa yang disertai dengan disintegrasi kepribadian)

Sumber asam folat
•Hewani maupun nabati seperti hati, kuning telur, ginjal, ragi, sayuran hijau (bayam, brokoli) dan susu
•80% kandungan asam folat hilang selama proses pemasakan
•Sereal siap saji yang difortifikasi mengandung asam folat
•Asam folat sintesis, struktur kimianya lebih sederhana sehingga lebih mudah diserap tubuh (asam pteroil glutamat)

Kebutuhan
•Orang dewasa 400 mcg (0,4 mg)/hari
•Ibu hamil 600 mcg/hari
•Ibu menyusui 500 mcg/hari
•Harus disiapkan sebelum kehamilan, karena gangguan sering terjadi pada bulan pertama kehamilan, dimana ibu biasanya belum menyadari bahwa dirinya tengah hamil

Efek samping
•Terselubungnya komplikasi syaraf akibat defisiensi vitamin B12
•Tidak dianjurkan > 1000mg/hari
•Asam folat termasuk golongan vitamin B yang larut dalam air, jika kelebihan dapat larut dalam air

c.ANEMIA HIPOPLASTIK
Adalah anemia yang terajdi akibat sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru
•Jarang dijumpai dalam kehamilan dan Disertai dengan trombositopenia, dan leucopenia
•Disertai kelainan kongenital sering terjadi akibat obat-obatan, zat kimia, infeksi, irradiasi, leukemia dan kelainan immunologik
•Bisa juga trejadi akibat transplantasi sumsum tulang atau transfusi darah berulang kali

d.ANEMIA HEMOLITIK
•Adalah anemia yang terjadi akibat sel darah merah lebih cepat hancur dari pembentukannya
•Etiologi tidak jelas
•Kejadian langka
•Hemolisis berat timbul secara dini dalam kehamilan dan hilang beberapa bulan setelah bersalin
•Penambahan darah tidak memberikan hasil
•Transfusi darah untuk meringankan penderitaan ibu dan mengurangi bahaya hipoksia pada janin

2.HIPEREMESIS GRAVIDARUM (HEG)
•Adalah gejala mual dan muntah yang berlebihan pada ibu hamil
•Dapat berlangsung sampai usia kehamilan 4 bulan dan keadaan umum menjadi buruk
•Etiologi belum diketahui secara pasti
•Dibagi menjadi 3 tingkatan menurut beratnya gejala yang timbul

HEG tingkat 1
•Muntah terus menerus dan Ibu merasa lemah
•Nafsu makan tidak ada dan Berat badan turun
•Nyeri epigastrium
•Nadi meningkat sekitar 100x/menit
•Tekanan darah turun
•Turgor kulit mengurang
•Lidah mengering
•Mata cekung

HEG tingkat 2
•Ibu lebih lemah dan apatis
•Turgor kulit lebih mengurang
•Lidah mengering dan nampak kotor
•Nadi rendah dan cepat
•Suhu tubuh kadang-kadang naik
•Mata cekung dan sedikit ikterus
•BB dan TD turun
•Hemokonsenterasi, oliguria dan konstipasi
•Ditemukan aseton pada air kencing

HEG tingkat 3
•Keadaan umum lebih parah
•Muntah berhenti
•Kesadaran menurun dari somnolen sampai koma
•Nadi kecil dan cepat
•Suhu meningkat
•TD dan BB turun
•Ensepalopati Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental

Penatalaksanaan
•Rawat inap
•Stop makan dan minum dalam 24 jam pertama
•Obat-obatan diberikan secara parenteral
•Infus D10% (2000 ml) dan RL 5% (2000 ml) per hari
•Pemberian antiemetik (metokopramid hidrochlorid)
•Roborantia/obat penyegar
•Diazepam 10 mg IM (jika perlu)
•Psikoterapi
•Lakukan evaluasi dalam 24 jam pertama
•Bila keadaan membaik, boleh diberikan makan dan minum secara bertahap
•Bila keadaan tidak berubah : stop makan/minum, ulangi penatalaksanaan seperti sebelumnya untuk 24 jam kedua
•Bila dalam 24 jam tidak membaik pertimbangkan untuk rujukan
•Infus dilepas setelah 24 jam bebas mual dan muntah
•Jika dehidrasi berhasil diatasi, anjurkan makan makanan lunak porsi kecil tapi sering, hindari makanan yang berminyak dan berlemak, kurangi karbohidrat, banyak makan makanan yang mengandung gula

Kriteria pulang
•Mual dan muntah tidak ada lagi
•Keluhan subjektif sudah tidak ada
•TTV baik

3.ABORTUS
•Adalah berhentinya kehamilan pada usia < 20 minggu yang mengakibatkan kematian janin
•BBL <500 gram, PB <25 cm
•Angka harapan hidup sangat kecil yaitu <1%
•Batasan berbeda tentang abortus 18-24 minggu, WHO 22 minggu

Pembagian abortus
•Abortus spontan (imminens, insipiens, incompletus, completus)
•Abortus induced (therapeutik, sugenic, electiv)
•Abortus septik
•Abortus habitualis
•Missed abortion

Etiologi
Maternal
•Kelainan kromosom
•Infeksi kronis (sifilis, TB aktif))
•Keracunan
•Trauma fisik
•Gangguan endokrin (hipotiroid, DM)
•Penyakit kronis
•Oksidan (rokok, alkohol)
•Defisiensi hormonal
Fetal
•Kematian janin akibat kelainan bawaan
•Mola hidatidosa
•Penyakit plasenta dan desidua

a.ABORTUS IMMINENS
•Perdarahan bercak-sedang
•Perdarahan ringan (lebih dari 5 menit basahi pembalut)
•Dilatasi serviks tertutup
•Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan
•Gejala/tanda : kram perut bawah uterus (hilang timbul)
•USG, pengaruhi rencana tindakan
•Diagnosa banding : mola, KET

Penatalaksanaan
•Bed rest, tidak perlu pengobatan khusus ataupun tirah baring total
•Jangan melakukan aktifitas fisik berlebihan
•Kurangi hubungan seksual
•Tidak perlu terapi hormonal baik estrogen maupun progesteron
•Tidak perlu pemberian tokolitika ( salbutamol, indometasin)
•Pemberian fenobarbital 3×30 mg/hari
•Pemberian papaverin 3×40 mg/hari
•Observasi perdarahan (jika berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika terjadi perdarahan lagi. Jika terus berlangsung : nilai kondisi janin lewat uji kehamilan/USG, konfirmasi penyebab lain jika ditemukan ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.

b.ABORTUS INSIPIEN (sedang berlangsung)
•Perdarahan sedang-banyak
•Konsepsi dalam uterus
•Perdarahan berat hanya butuh waktu kurang dari 5 menit untuk basahi pembalut
•Serviks terbuka
•Ukuran uterus sesuai usia kehamilan
•Gejala/tanda ; kram/nyeri pada perut bagian bawah

Penatalaksanaan
Jika usia kehamilan < 16 minggu, evaluasi uterus dengan AVM, jika evaluasi tidak dapat dilakukan, segera lakukan :
•Pemberian ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit jika perlu), atau pemberian misoprostol 400 mg/oral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu)
•Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus
Jika usia kehamilan >16 minggu
•Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi
•Jika perlu pasang infus 20 IU oksitosin dalam RL atau garam fisiologik 500 ml IV, dengan kecepatan 40 tetes/menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi
Tetap pantau kondisi ibu setelah penanganan
Pasang infus D5% = oksitosin 10 IU

c.ABORTUS INKOMPLETUS
•Perdarahan sedang-banyak
•Serviks terbuka
•Uterus sesuai usia kehamilan
•Gejala/tanda : kram/nyeri perut bagian bawah dengan rasa sakit yang kuat
•Terjadi ekspulsi sebagian hasil konsepsi

Penatalaksanaan
•Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis)
•Keluarkan sisa konsepsi secara digital atau dengan menggunakan cunam ovum dan evaluasi perdarahan
•Jika perdarahan berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg/oral
•Jika perdaraan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM
•Jika terdapat tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika profilaksis
•Jika terjadi perdarahan hebat dan < 16 minggu, segera evakuasi dengan AVM
•Bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu (anemia sedang ) atau transfusi darah (anemia berat)

d.ABORTUS KOMPLETUS
•Perdarahan bercak-sedang
•Serviks tertutup atau terbuka
•Uterus lebih kecil dari usia kehamilan normal
•Gejala/tanda : sedikit/tanpa nyeri pada perut bagian bawah
•Riwayat ekspulsi hasil konsepsi
•Janin akan keluar dari rahim, baik secara spontan maupun alat bantu

Penatalaksanaan
•Tidak perlu evaluasi
•Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak
•Bila kondisi baik, cukup berikan ergometrin 3×1 tablet/hari selama 3 hari
•Tetap pantau kondisi ibu setelah penanganan
•Bila terjadi anemia sedang berikan sulfas ferrosus tablet 600 mg/hari selama 2 mingg dan anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
•Untuk anemia berat lakukan transfusi darah
•Bila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberikan antibiotika atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis
•Lakukan konseling pasca abortus dan lakukan pemantauan lebih lanjut

e.ABORTUS HABITUALIS
•Adalah kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks inkompeten dan lain-lain) atau kelainan faktor-faktor immunologi
•Idealnya dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada atau tidaknya kelainan anatomi

f.MISSED ABORTION
•Adalah kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa adanya pengeluaran, terjadi pada usia kehamilan 4 minggu atau lebih (beberapa buku 8 minggu)
•Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan

Pentalaksanaan
•Keluarkan jaringan konsepsi dengan laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin
•Jika diputuskan untuk melakukan tindakan kuretase, harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia

g.ABORTUS THERAPEUTIK
•Adalah abortus yang dilakukan atas pertimbangan/indikasi kesehatan wanita, dimana bila kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, contohnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi, ginjal dan korban perkosaan (masalah psikis)
•Dapat juga dilakukan atas pertimbangan kelainan janin yang berat
Syarat-syarat abortus therapeutik
•Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang ahli dan berwenang
•Meminta pertimbangan ahli (ahli medis lain, agama, hukum, psikologi)
•Melakukan informed consent
•Saran kesehatan memadai
•Prosedur tidak dirahasiakan
•Dokumen medik harus lengkap

h.ABORTUS SEPTIK
•Adalah abortus yang mengalami komplikasi berupa infeksi setelah abortus spontan/tidak aman
•Terjadi jika terdapat sisa hasil konsepsi atau penundaan pengeluaran hasil konsepsi
•Tindakan : resusitasi dan perbaiki keadaan umum ibu, berikan antibiotik spektrum luas dosis tinggi, keluarkan sisa konsepsi dalam 6 jam

DIAGNOSTIK ABORTUS
•Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidaknya gejala/keluhan lain, cari faktor resiko/predisposisi, riwayat penyakit umum dan obstetri
•Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan pervaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan
•Pemeriksaan fisik umum : KU, TTV, jika KU buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera
•Pemeriksaan ginekologik : ada tidaknya tanda akut abdomen, jika memungkinkan cari sumber perdarahan apakah dari dinding vagina atau jaringan serviks atau keluar ostium. Jika perlu ambil darah/cairan/jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan sebelum PD), lakukan PD dengan hati-hati
•Bimanual : tentukan besar dan letak uterus, tentukan apakah 1 jari pemeriksa dapat masuk kedalam ostium dengan mudah/lunak atau tidak (lihat ada/tidaknya dilatasi serviks), jangan dipaksakan. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada/tidaknya massa atau tanda akut lainnya.

PENATALAKSANAAN PASCA ABORTUS
•Lakukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari penyebab aborts agar kejadian ini tidak berulang pada kehamilan berikutnya
•Perhatikan involusi uterus dan kadar B-hCG selama 1-2 bulan
•Anjurkan jangan hamil dulu selama 3 bulan
•Anjurkan pemakaian kontrasepsi kondom atau pil

PRINSIP (perdarahan pervaginam pada kehamilan < 12 minggu)
•JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE
•Tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan periksa dengan USG
•Jangan terpengaruh dengan B-hCG yang positif, meski janin sudah mati, kadar B-hCG mungkin masih tinggi dan bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin

i.ABORTUS PROVOKATUS KRIMINALIS
•Akibat : perforasi, luka pada serviks uteri, perlekatan pada kavum uteri, perdarahan infeksi
•Cara umum : olah raga berlebihan, naik kuda, mendaki gunung, berenang, naik turun tangga, trauma
•Cara lokal : menggunakan alat-alat yang dapat menusuk kedalam vagina, alat memasang IUD, alat yang dialiri arus listrik, aspirasi jarum suntik

METODE KONTRASEPSI PASCA ABORTUS
Kontrasepsi Waktu Efektivitas
Kondom Segera Kedisiplinan klien, mencegah PMS
Pil Segera Minum secara teratur setiap hari dengan waktu yang sama
Suntik Segera Konseling untuk pilihan hormon tunggal dan kombinasi
Implan/susuk Segera Punya > 1 anak, jangka panjang
AKDR Segera Setelah kondisi pulih
Tubektomi Segera Menghentikan fertilitas

Beberapa wanita mungkin butuh
•Jika klien pernah imunisasi, dinding vagina atau kanalis servikalis luka, berikan booster TT 0,5 ml
•Riwayat imunisasi tidak jelas, beri serum anti tetanus 1500 IU IM diikuti dengan TT 0,5 ml setelah 4 minggu
•Penatalaksanaan PMS
•Penapisan kanker serviks

4.KEHAMILAN EKTOPIK
Patofisiologi
•Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium kavum uteri
•Gangguan interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri
•Kemungkinan implantasi : paling sering di tuba falopii (90-95 %, dengan 70-80% di ampula), serviks, ovarium, abdomen dan sebagainya.

Etiologi
•Kelainan tuba adalah karena adanya riwayat penyakit tuba, seperti salpingitis
•Riwayat operasi tuba, sterilisasi
•Riwayat penyakit radang panggul
•IUD
•Ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro dan sebagainya

Gejala
•Amenorhea
•Nyeri perut bagian bawah yang snagat dan berawal dari satu sisi, tengah, seluruh perut bagian bawah akibat robeknya tuba
•Penderita bisa sampai pingsan dan syok
•Perdarahan pervaginam biasanya berwarna hitam
•Pusing, perdarahan, berkeringat, pembesaran payudara, perubahan warna pada vagina dan serviks, perlunakan serviks, pembesaran uterus, frekuensi BAK meningkat

Diagnosis
•Pemeriksaan panggul, tentukan lokasi sakit
•Lakukan tes B-hCG
•Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui konsentrasi hormon progesteron
•Pemeriksaan USG
•Diagnosis banding : usus buntu (apendisitis akut), radang panggul
•Penanganan : methotrexate
•Prognosis : HCG (kuantitatif) untuk melihat sisa jaringan
•Kesempatan hamil tergantung dari kerusakan tuba (1x operasi tuba : 55-60%, jika salauran satunya tidak ada atau rusak : 45%, >2x pembedahan ektopik dan komservatif : 30%)

a.KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Gejala
•Kolaps dan kelelahan
•Nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih)
•Hipotensi
•Hipovolemia
•Abdomen akut dan nyeri pelvis
•Distensi abdomen dengan shifting dullness merupakan petunjuk adanya darah bebas
•Nyeri lepas
•Pucat

Diagnosis
•Anamnesis : riwayat terlambat haid atau amenorhea, gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada atau tidak ada, perdarahan pervaginam, nyeri perut pada kanan/kiri bawah
•Pemeriksaan fisis : KU dan TTV dapat baik sampai buruk, ada tnada akut abdomen, saat pemeriksaan adnexa ada nyeri goyang portio
•Pemeriksaan penunjang : tes urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di kavum douglasi), USG

Penatalaksanaan KE dengan ruptur tuba
•Optimalisasi KU ibu dengan transfusi, infus oksigen atau kalau dicurigai adanya infeksi diberikan juga antibiotika
•Hentikan sumber perdarahan segera dengan laparatomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu)

Sebelum pulang
•Konseling prognosis kesuburannya
•Konsleing metode kontrasepsi dan penyediaan metode kontrasepsi
•Perbaiki anemia dengan sulfas ferrosus 600 mg/hari per oral selama 2 minggu
•Kontrol ulang 4 minggu

b.KEHAMILAN SERVIKAL
•Jarang terjadi
•Perdarahan pervaginam tanpa disertai rasa nyeri
•Terjadi abortus spontan sangat besar
•Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan atau ruptur yang terjadu sangat besar dan bisa dilakukan histerektomi lokal.

c.KEHAMILAN OVARIAL
Ditegakkan atas dasar kriteria Spiegelberg :
•Tuba pada sisi kehamilan harus normal
•Kantung janin harus terletak di ovarium
•Jaringan ovarium yang nyata harus ditemuka dalam dinding kantung janin

5.MOLA HIDATIDOSA
•Hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili korialis disertai dengan degenerasi hidropik
•Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan sperti rangkaian buah anggur
•Resiko terjadi keganasan (koriokarsinoma)

Pembagian
Mola hidatidosa klasik/komplet
•Janin atau bagian tubuh janin tidak ada
•Sering disertai pembentukan kista lutein (25-30%)
Mola hidatidosa parsial/inkomplet
•Janin atau bagian tubuh janin ada
•Perkembangan janin terhambat akibat kelainan kromosom dan umumnya mati pada trimester pertama

Gejala
•Hiperemesis
•Hipertiroid
•Preeklampsia
•Anemia
•Uterus lebih besar dari umur kehamilan
•Tanda pasti kehamilan tidak ditemukan
•Perdarahan
•Bisa juga disertai preeklampsia/ eklampsia

Diagnosa
•Ditegakkan dengan USG
•Pengosongan jaringan mola dengan vakum kuret
•Pemeriksaan tindak lanjut dilakukan untuk mengetahui kemungkinan keganasan
•Kadar hCG dipantau hingga minimal 1 tahun pasca kuretase
•Bila >8 minggu pasca kuretase hCG tinggi berarti trofoblast masih aktif
•Anamnesis : hamil disertai gejala dan tanda hamil muda yang berlebihan, perdarahan pervaginam berulang berwarna coklat, gelembung seperti busa
•Pemeriksaan fisik : pada mola klasik ukuran uterus > besar dari usia kehamilan yang sesuai, tidak teraba bagian janin, DJJ tidak ada. Uji batang sonde tidak ada tahanan massa konsepsi. Pada mola parsial, gejala seperti missed abortion, uterus < gestasi
•Pemeriksaan penunjang : periksa kadar B-hCG kuantitatif dan USG. Pada USG gambaran seperti badai salju (snowflake/snowstorm-like appearance)

Penatalaksanaan
•Perhatikan sindroma yang mengancam fungsi vital (depresi nafas, hipertiroid/tirotoksikosis dan sebagainya). Resusitasi bila KU buruk
•Evakuasi jaringan mola : dengan AVM dan kuret tajam. Suction dapat mengeluarkan sebagian besar massa mola, sisanya bersihkan dengan kuret. Dapat juga dilakukan induksi, pada waktu evakuasi berikan oksitosin untuk merangsang kontraksi uterus dan mencegah refluks cairan mola ke arah tuba
•Pada wanita yang tidak mengharapkan anak lagi dapat dianjurkan histerektomi

Follow up
•Profilaksis terhadap keganasan dengan sitostatika terutama pada kelompok resiko keganasan tinggi
•Pemeriksaan ginekologik dan B-hCG kuantitatif rutin tiap 2 minggu teratur tiap 3 bulan-1 tahun
•Foto toraks pada awal terapi, ulang bila kadar B-hCG menetap atau meningkat
•Kontrasepsi hormonal 1 tahun pasca kuretase, sebaiknya preparat progesteron oral selama 2 tahun
•Penyuluhan pada pasien akan kemungkinan keganasan

Referensi :
1.Syaifudin, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, YBPSP (BU 1)
2.Syaifudin, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, YBPSP (BU 2)
3.Sunarwati Sularyo, Deteksi dan Intervensi Dini Penyimpangan Tumbuh Kembang Anak dan Upaya Optimalisasi Kualitas SDM, Jakarta (BA 4)
4.Linda V. walsh, 2001, Midwifery Community-Based Care, W.B. Saunders Company; Philadelphia (BA 5)
5.Permenkes 900/2002, Depkes RI, Jakarta (BA 6)

Konsep Dasar Dokumentasi Kebidanan

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI
1. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassette, video, film, gambar dan foto (Suyono Trino).
2. Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).
3. Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
4. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Peter Sali).
5. Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
a. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
b. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi
c. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
d. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
e. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
6. Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka.
a. Tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.
b. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu :
1. Pencatatan (Record)
Record merupakan informasi yang berisi kenyataan atau kejadian dalam pelayanan yang diberikan. Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi perkembangannya
2. Pelaporan (Report)
Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dokumen pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit/puskesmas. Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi
b. Ke atas untuk memberi laporan
c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Asuhan kebidanan Berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperlukan unutuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.
10. Untuk memberi instruksi
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

C. FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN
1. Sebagai data atau fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan.
2. Merupakan alat untuk mengambil keputusan, perencanaan, pengontrolan terhadap suatu masalah.
3. Sebagai sarana pengumpulan berkas agar tetap aman dan terpelihara dengan baik

D. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa prinsip sebagai berikut:
1. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca.
2. Conservatism (akurat)
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4. Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
5. Irrefutability (jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
6. Confidentiality (rahasia).
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
7. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan scara lengkap (dengan nama dan identifikasi yang jelas).
8. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan.
9. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat.
10. Dalam keadaan emergenci dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan.
11. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan.

E. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
1. Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tangan)
2. Harus memuat identitas pasien
3. Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam)
4. Stempel (personel dan institusional)

F. MANFAAT DOKUMENTASI
1. Aspek Administrasi
a. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
b. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain
c. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)
d. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
e. Untuk memberikan justifikasi
f. Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal
g. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
h. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
2. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah
3. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.
4. Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.
5. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
6. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

G. Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1) POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
POR : Problem Oriented Record
POMR : Problem Oriented Medical Record
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
a) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
b) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c) Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
d) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

2) SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :
a) Lembar penerimaan berisi biodata
b) Lembar order dokter
c) Riwayat medik/penyakit
d) Catatan perawat
e) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan :
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
g) Perkembangan klien sulit di monitor

3) CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a) Lembar alur (flowsheet)
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b) Data yang tidak normal nampak jelas
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
i) Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE
a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

4) Kardeks
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :
a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien
b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya
Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.

5) Komputerisasi
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.
Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan komputer antara lain memudahkan perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat mengevaluasi dan memperbarui informasi setiap saat, memanggil data yang sesuai dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta mengurangi penggunaan berbagai flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah menggunakan komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.

PERATURAN MENTRI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK. 02.02/MENKES/149/2010 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang telah teregistrasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
3. Surat Izin Praktek Bidan yang selanjutnya disingkat SIPB adalah bukti tertulis yang diberikan kepada Bidan yang sudah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik kebidanan.
4. Standar adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi yang meliputi standar pelayanan, standar profesi dan standar operasional prosedur.
5. Surat Tanda Registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepada tenaga kesehatan yang memiliki sertifikat kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Obat Bebas adalah obat yang berlogo bulatan berwarna hijau yang dapat diperoleh tanpa resep dokter.
7. Obat Bebas Terbatas adalah obat yang berlogo bulatan berwarna biru yang dapat diperoleh tanpa resep dokter.
8. Organisasi Profesi adalah Ikatan Bidan Indonesia

BAB II
PERIZINAN

Pasal 2
1. Bidan dapat menjalankan praktik pada fasilitas pelayanan kesehatan
2. Fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktek mandiri dan/atau praktik mandiri.
3. Bidan yang menjalankan praktik mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berpendidikan minimal Diploma III (D III) kebidanan.

Pasal 3
1. Setiap bidan yang menjalankan praktek wajib memiliki SIPB
2. Kewajiban memiliki SIPB dikecualikan bagi bidan yang menjalankan praktik pada fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri atau Bidan yang menjalankan tugas pemerintah sebagai Bidan Desa.

Pasal 4
1. SIPB sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota.
2. SIPB berlaku selama STR masih berlaku.

Pasal 5
1. Untuk memperoleh SIPB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, bidan harus mengajukan permohonan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dengan melampirkan:
a. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga ) lembar; dan
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Surat permohonan memperoleh SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Formulir I (terlampir)
3. SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya diberikan untuk 1 (satu) tempat praktik.
4. SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana tercantum dalam Formulir II terlampir

Pasal 6
1. Bidan dalam menjalankan praktik mandiri harus memenuhi persyaratan meliputi tempat praktik dan peralatan untuk tindakan asuhan kebidanan
2. Ketentuan persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran peraturan ini.
3. Dalam menjalankan praktik mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bidan wajib memasang nama praktik kebidanan

Pasal 7
SIPB dinyatakan tidak berlaku karena:
1. Tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIPB
2. Masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang
3. Dicabut atas perintah pengadilan
4. Dicabut atas rekomendasi Organisasi Profesi
5. Yang bersangkutan meninggal dunia

BAB III
PENYELENGGARAAN PRAKTIK

Pasal 8
Bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan pelayanan meliputi:
a. Pelayanan kebidanan
b. Pelayanan reproduksi perempuan; dan
c. Pelayanan kesehatan masyarakat

Pasal 9
1. Pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf a ditujukan kepada ibu dan bayi
2. Pelayanan kebidanan kepada ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas dan masa menyusui.
3. Pelayanan kebidanan pada bayi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada bayi baru lahir normal sampai usia 28 (dua puluh delapan) hari.

Pasal 10
1. Pelayanan kebidanan kepada ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (2) meliputi:
a. Penyuluhan dan konseling
b. Pemeriksaan fisik
c. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal
d. Pertolongan persalinan normal
e. Pelayanan ibu nifas normal

2. Pelayanan kebidanann kepada bayi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (3) meliputi:
a. Pemeriksaan bayi baru lahir
b. Perawatan tali pusat
c. Perawatan bayi
d. Resusitasi pada bayi baru lahir
e. Pemberian imunisasi bayi dalam rangka menjalankan tugas pemerintah; dan
f. Pemberian penyuluhan

Pasal 11
Bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf a berwenang untuk:
a. Memberikan imunisasi dalam rangka menjalankan tugas pemerintah
b. Bimbingan senam hamil
c. Episiotomi
d. Penjahitan luka episiotomi
e. Kompresi bimanual dalam rangka kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan;
f. Pencegahan anemi
g. Inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu eksklusif
h. Resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia
i. Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk;
j. Pemberian minum dengan sonde/pipet
k. Pemberian obat bebas, uterotonika untuk postpartum dan manajemen aktif kala III;
l. Pemberian surat keterangan kelahiran
m. Pemberian surat keterangan hamil untuk keperluan cuti melahirkan

Pasal 12
Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf b, berwenang untuk;
a. Memberikan alat kontrasepsi oral, suntikan dan alat kontrasepsi dalam rahim dalam rangka menjalankan tugas pemerintah, dan kondom;
b. Memasang alat kontrasepsi dalam rahim di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dengan supervisi dokter;
c. Memberikan penyuluhan/konseling pemilihan kontrasepsi
d. Melakukan pencabutan alat kontrasepsi dalam rahim di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah; dan
e. Memberikan konseling dan tindakan pencegahan kepada perempuan pada masa pranikah dan prahamil.

Pasal 13
Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf c, berwenang untuk:
a. Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan bayi;
b. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas; dan
c. Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan Infeksi Menular Seksual (IMS), penyalahgunaan Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) serta penyakit lainnya.

Pasal 14
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan tidak ada dokter di tempat kejadian, bidan dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8.
2. Bagi bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter, dalam rangka melaksanakan tugas pemerintah dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8.
3. Daerah yang tidak memiliki dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah kecamatan atau kelurahan/desa yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Dalam hal daearah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) telah terdapat dokter, kewenangan bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku.

Pasal 15
1. Pemerintah daerah menyelenggarakan pelatihan bagi bidan yang memberikan pelayanan di daerah yang tidak memiliki dokter.
2. Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diseleenggarakan sesuai dengan modul Modul Pelatihan yang ditetapkan oleh Menteri.
3. Bidan yang lulus pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memperoleh sertifikat.

Pasal 16
Pada daerah yang tidak memiliki dokter, pemerintah daerah hanya menempatkan Bidan dengan pendidikan Diploma III kebidanan atau bidan dengan pendidikan Diploma I kebidanan yang telah mengikuti pelatihan.

Pasal 17
Bidan dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Pasal 18
1. Dalam menjalankan praktik, bidan berkewajiban untuk:
a. Menghormati hak pasien
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dengan tepat waktu.
c. Menyimpan rahasia kedokteran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Memberikan informasi tentang masalah kesehatan pasien dan pelayanan yang dibutuhkan;
e. Meminta persetujuan tindakan kebidanan yang akan dilakukan;
f. Melakukan pencatatan asuhan kebidanan secara sistematis;
g. Mematuhi standar; dan
h. Melakukan pelaporan penyelenggaraan praktik kebidanan termasuk pelaporan kelahirana dan kematian.

2. Bidan dalam menjalankan praktik senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya.

Pasal 19
Dalam melaksanakan praktik, bidan mempunyai hak:
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan praktik sepanjang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan;
b. Memperoleh informasi yang lengkap dan benar dari pasien dan/ atau keluarganya;
c. Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangan, standar profesi dan standar pelayanan; dan
d. Menerima imbalan jasa profesi.

BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 20
1. Pemerintah dan Pemerintah Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan dan mengikutsertakan organisasi profesi.
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan melindungi masyarakat terhadap segala kemungkinan yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan.

Pasal 21
1. Dalam rangka melaksanakan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 20, Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan tindakan administratif kepada bidan yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik dalam peraturan ini.

2. Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui:
a. Teguran lisan
b. Teguran tertulis
c. Pencabutan SIPB untuk sementara paling lama 1 (satu) tahun; atau
d. Pencabutan SIPB selamanya.

BAB V
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 22
1. SIPB yang dimiliki Bidan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan masih tetap berlaku sampai masa SIPB berakhir.
2. Pada saat peraturan ini mulai berlaku, SIPB yang sedang dalam proses perizinan, dilaksanakan sesuai ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan sepanjang yang berkaitan dengan perizinan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 24
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 27 Januari 2010
Dr. Endang rahayu Sedyaningsih, MPH, DR, PH




"BAGAIMANA PENDAPAT ANDA? APA ARGUMEN DAN BAGAIMANA SIKAP SERTA MASUKAN ANDA?"